|
|
|||||||||||||||||||||||||||
  |
 |
|
Онкогематология
Лимфогранулематоз (Болезнь Ходжкина)
Лимфогранулематоз – заболевание при котором первично поражается лимфатическая система. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Заболеваемость среди мужчин в различных регионах колеблется от 1.5 до 4.5 на 100000 населения, а среди женщин – от 0.9 до 3.0. Пик заболеваемости лимфогранулематозом приходится на возраст 15 – 40 лет, достигая своего максимума в интервале 20-25 лет. При всем многообразии клинической картины в начале заболевания лимфогрануломатоз проявляется увеличением лимфатических узлов. Увеличенные лимфоузлы имеют как правило плотно-эластическую консистенцию, как правило, не спаяны с кожей и безболезненны. Чаще всего имеет место увеличение надключичных, подключичных лимфоузлов, а также лимфоузлов средостения. Несколько реже поражаются подмышечные лимфатические узлы. Нередко при поражении лимфоузлов средостения больные жалуются на сухой кашель. При массивном поражении лимфоузлов грудной клетки и выраженном сдавлении магистральных кровеносных сосудов возможно появление болевого синдрома. Массивные опухоли грудной клетки могут прорастать в ткань легких, плевру, перикард, трахею, бронхи, пищевод. При поражении лимфатических узлов брюшной полости возможно появление болей в пояснице. Возможно метастазирование опухоли с поражением легких, печени, костей, почки и т.д. Приблизительно у трети пациентов имеют место признаки интоксикации, сопровождающиеся потливостью, лихорадкой, похуданием. Для обнаружения опухолевой массы используются различные диагностические методы, такие как УЗИ, рентгенодиагностика, радиоизотопные методы исследования. Для окончательного подтверждения диагноза проводится биопсия опухолевого субстрата, так как диагноз считается доказанным только в том случае, если в данном материале обнаруживаются специфические клетки Штернберга. В настоящее время достигнуты значительные успехи в лечении лимфогрануломатоза. По различным источникам современные протоколы терапии позволяют достигать полной ремиссии у 70%-90% больных. Для лечения данного заболевания используются различные схемы и протоколы химиотерапии. Наличие большого количества возможных вариантов лечения связано с тенденцией к высокой индивидуализации лечения в зависимости от прогностическимх факторов, стадии и особенностей течения заболевания; такой подход обоснован хорошими результатами при использовании такой тактики. Помимо химиотрепаии нередко появляется необходимость проведения лучевой терапии, однако ее использование обосновано при ранних стадиях заболевания и благоприятном прогнозе. Современное лечение лимфогранулематоза позволяет получить стойкие длительные ремиссии у большинства пациентов. Однако, для получения хорошего результата необходимо тщательное обследование каждого больного и тщательный выбор правильной тактики лечения с учетом всех прогностических факторов и возможных осложнений.
Множественная миелома
Множественная миелома – это онкологическое заболевание, морфологическим субстратом которого являются плазматические клетки. По имеющейся международной классификации данное заболевание характеризуется низкой степенью злокачественности. Причины заболевания неизвестны, однако известно, что и экология и ионизирующая радиация, и другие вредные факторы могут быть компрометирующими для данного заболевания. Миеломная болезнь чаще встречается у фермеров, столяров , кожевников и людей, работающих с нефтепродуктами . Имеются также данные о существовании наследственной предрасположенности к развитию миеломной болезни. Заболеваемость миеломной болезнью во всем мире примерно одинакова и составляет 4:100000 в год; с возрастом она растет (после 25 лет - 30:100000). До 40 лет болезнь встречается редко; половина больных на момент постановки диагноза старше 68 лет. Миеломная болезнь - это заболевание, при котором происходит трансформация плазматических клеток, их разрастание с инфильтрацией костного мозга, разрушением костной ткани и подавлением нормального кроветворения. Клиническая картина зависит от тяжести заболевания. При поражении костей часто отмечаются боль в спине, боль в груди, патологические проблемы. Самый частый симптом миеломной болезни, который наблюдается почти у 70% больных, - боли в костях. Обычно они локализуются в ребрах и позвоночнике (боли провоцируются движениями). Постоянная локализованная боль при миеломной болезни обычно связана с патологическим переломом. Почти у всех больных выявляются анемия и снижение анионного интервала. При обширном поражении костей наблюдается снижение уровня кальция в крови. Нередко отмечается нарушение функции почек. Возможно также уменьшение свертываемости крови с развитием кровотечений. Одним из грозных поражений является ишемическое поражение центральной нервной системы. Серьезным осложнением миеломной болезни являются и бактериальные инфекции (пневмонии, пиелонефрит и др.). Примерно у четверти больных инфекции появляются уже в начале болезни, более чем у 75% они носят тяжелый характер. Склонность к инфекциям связана с нарушением иммунного ответа, вызванного особенностями основного заболевания. Только в 10% случаев миеломная болезнь течет годами и прогрессирует очень медленно. Подавляющему большинству больных требуется лечение, которое направлено на увеличение продолжительности жизни, профилактику осложнений и уменьшение выраженности симптомов. Как правило, проводят химиотерапию, направленную на подавление роста опухоли, и симптоматического лечения, нацеленного на профилактику осложнений. Лучевую терапию при миеломной болезни применяют в основном с паллиативной целью - для уменьшения боли при поражении костей, в том числе при патологических переломах. В настоящее время есть данные о эффективности трансплантации костного мозга для лечения множественной миеломы, которая приводит к длительной ремиссии у 25-60% больных (по данным различных клинических центров). Причем известно, что в молодом возрасте лечение данного заболевания более эффективно, чем в старшем возрасте. Диагностика заболевания и лечение проводятся врачом-специалистом.
Острые миелобластные лейкозы
Термин «Острые миелобластные лейкозы» объединяет целую группу злокачественных опухолевых заболеваний, которые развиваются из кроветворных клеток в костном мозге и которые различаются между собой по своим характеристикам и терапевтическим подходам. Источником опухолевого процесса является клетка – предшественник миелоцитов (к которым относятся гранулоциты, эритроциты, тромбоциты). Острые миелобластные лейкозы (ОМЛ) диагностируются в любом возрасте, однако частота их возникновения увеличивается в старших возрастных группах (до 65 лет заболеваемость составляет 1.3, а после 12.2 на 100000 в год). Заболеваемость среди мужчин выше, чем среди женщин (2.9 и 1.9 в год соответственно). К провокационным факторам, играющим роль в развитии ОМЛ, относятся наследственность, профессиональные вредности, курение, ионизирующее излучение, плохая экология и т.д. Прямых доказательств вирусной этиологии ОМЛ нет. Роль наследственных факторов действительно высока. Некоторые заболевания, сопровождающиеся хромосомными аномалиями, в частности синдром Дауна, синдром Клайнфельтера, синдром Патау, предрасполагают к развитию ОМЛ. Также вероятность заболеваемости возрастает при наследственных патологиях, сопровождающихся повышенной ломкостью хромосом – анемии Фанкони, синдроме Костмана и т.д. Ионизирующее излучение, приводящее к различным генетическим и хромосомным поломкам, также играет важную роль в развитии ОМЛ. Например, атомная бомбардировка Хиросимы и Нагасаки привела к увеличению частоты ОМЛ, причем пик заболеваемости отмечался через 5-7 лет после взрыва. К профессиональным вредностям, в контексте данного заболевания, относят контакт с бензолом, который применяется при производстве пластмасс, резины, лекарственных средств. Риск ОМЛ также высок при работе с нефтепродуктами, красителями, гербицидами, пестицидами, формальдегидами. Симптоматика ОМЛ не специфична. Слабость и недомогание могут предшествовать диагнозу за много месяцев до его установления. Другими характерными жалобами являются похудание и снижение аппетита. Примерно у 10% пациентов отмечается лихорадка, примерно у 5%- склонность к кровотечениям и кровоподтекам (признаки нарушения свертывания). Иногда больные обращаются с жалобами на боли в костях, головную боль, потливость, увеличение лимфоузлов. При осмотре также могут обратить на себя внимание увеличение печени и селезенки. При исследовании крови могут быть обнаружены опухолевые клетки, хотя примерно у 5% больных при первичном обследовании они не обнаруживаются. Общее количество лейкоцитов может быть снижено или превышать нормальные показатели в десятки раз. Помимо этого нередко обнаруживается снижение гемоглобина и тромбоцитов. При подозрении на ОМЛ назначают дополнительное обследование для подтверждения или исключения заболевания. Чрезвычайно важным этапом является определение варианта ОМЛ; это важно для выбора правильной терапевтической тактики, так как это в значительной мере влияет на исход заболевания. Лечение ОМЛ проводится в зависимости от варианта ОМЛ, стадии заболевания и других факторов. Помимо химиотерапии, в ряде случаев появляется необходимость в проведении трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Лечение впервые выявленного ОМЛ состоит из двух фаз – индукции и консолидации. Цель первой фазы – уничтожение массы опухоли, цель второй – уничтожение остаточной массы и предотвращение рецидива. В настоящее время существуют различные схемы стандартного лечения. Причем разработка и коммерциализация новых высокоэффективных препаратов с точечным действием, направленным исключительно на опухолевый клон, является аргументом для модификации протоколов химиотерапии. Для консолидации, помимо химиотерапии, нередко проводят трансплантацию гемопоэтических клеток.
Острый лимфобластный лейкоз и лимфобластная лимфома
Острый лимфобластный лейкоз и лимфобластная лимфома являются заболеваниями, между которыми провести четкое разделение довольно сложно. Острый лимфобластный лейкоз является наиболее распространенной опухолью кроветворной ткани у детей, составляя 30% от всех злокачественных опухолей детского возраста. Пик заболеваемости приходится на возраст 3-4 года, затем частота его снижается. Второй подъем, хотя и не очень существенный, регистрируется в возрасте 50-60 лет. Лимфобластные лимфомы также в основном встречаются у детей, причем гораздо чаще других лимфом, а у взрослых на их долю приходится менее 5% лимфом. Пик заболеваемости приходится на 20-40 лет, болеют чаще мужчины. Клинические признаки острого лимфобластного лейкоза разнообразны. До установления диагноза болезнь месяцами может протекать с незначительными проявлениями. Однако дебют может быть острым и бурным. К наиболее частым симптомам заболевания относят слабость, сонливость, повышение температуры тела, не связанные с инфекцией, боли в костях, боли в суставах. Иногда единственной жалобой, особенно у детей, являются боли в костях и позвоночнике. В ряде случаев отмечается увеличение лимфатических лимфоузлов, возможно увеличение печени и селезенки. У 1% пациентов отмечается головная боль, тошнота, рвота. Помимо этого часто имеют место бледность кожных покровов, многочисленные синяки, кровоточивость десен. По своим проявлениям острый лимфобластный лейкоз и лимфобластная лимфома довольно схожи и различия меду ними иногда можно выявить только при изучении пунктата костного мозга, так как процентное содержание опухолевых клеток в костном мозге у них отличаются. При лимфобластных лимфомах – лимфоидная ткань является первичным очагом опухолевого роста; в половине случаев ведущей клинической симптоматикой является увеличением шейных, надключичных или подмышечных лимфоузлов; у 50-70% больных обнаруживают объемное образование в средостении. При остром лимфобластном лейкозе поражение лимфоузлов, селезенки, печени вторично. Для верификации диагноза необходимо проведение ряда лабораторных и функциональных исследований, таких как общий анализ крови, УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, биопсия костного мозга и исследование полученного материала с помощью различных методов (иммунофенотипирование, морфологическое, гистохимическое и молекулярно-биологическое исследования) и т.д. В клиническом анализе крови выявляется увеличенное количество лейкоцитов, снижение тромбоцитов. Возможно также уменьшение количества нейтрофильных лейкоцитов, гемоглобина и тромбоцитов за счет подавления нормального кроветворения лейкемическим клоном. При рентгенографическом исследовании грудной клетки в 5-10% случаев регистрируется увеличение средостения или внутригрудных лимфатических узлов. В пунктате костного мозга отмечается увеличение молодых кроветворных клеток – бластов. При проведении диагностических мероприятий очень большое внимание уделяется методу иммунофенотипирования клеток опухолевого клона с целью верификации заболевания на Т-клеточный лейкоз/лимфому или В-клеточный лейкоз/лимфому, так как прогноз заболевания и тактика терапии значительно различаются (в зависимости от принадлежности Т-клеточной или В-клеточной линии). Клиническая картина у опухолях с различным фенотипом также может отличаться. Например, при высоком уровне лейкоцитов (выше 50 х 109/л) и значительном увеличении лимфатических узлов и селезенки в большинстве случаев опухоль имеет Т-клеточный иммунофенотип. Вообще Т-клеточная принадлежность опухоли относится к менее благоприятным прогностическим факторам, однако с внедрением более интенсивных схем полихимиотерапии результаты лечения больных Т- и В- клеточными вариантами острых лимфобластных лейкозов постепенно сравниваются. Учет прогностических факторов дает возможность провести дифференцированное лечение. При неблагоприятном прогнозе и наличии подходящего донора проводят высокодозную химиотерапию с трансплантацией костного мозга. Различия между острыми лимфобластными лейкозами и лимфобластными лимфомами заключаются только в процентном содержании опухолевых клеток в костном мозге, поэтому лечат их одинаково. Лечение впервые острого лимфобластного лейкоза/лимфомы проводится посредством химиотерапии и состоит из двух фаз – индукции и консолидации. Цель первой фазы – уничтожение массы опухоли, цель второй – уничтожение остаточной массы и предотвращение рецидива. При этих опухолях центральной нервной системы, что нередко бывает при рецидивах лекоза/лимфомы, проводят облучение головы. По данным ряда исследований, современные схемы химиотерапии увеличили частоту полных ремиссий с 50 до 85%. Т-лимфобластные лимфомы и В-лимфобластные лимфомы у взрослых поддаются лечению несколько хуже, чем у детей.
Трансплантация костного мозга
Трансплантация костного мозга является эффективным методом терапии различных гематологических, онкологических и иммунологических заболеваний. Имеющиеся в настоящее время опыт и знания, а также развитие новых технологий способствовали тому, что гемопоэтические стволовые клетки, в качестве источника которых ранее использовался исключительно костный мозг человека, в настоящее время могут выделяться также и из других субстратов, таких как периферическая кровь или пуповинная кровь. В связи с этим, в настоящее время вместо термина «трансплантация костного мозга» используется «трансплантация гемопоэтических стволовых клеток». Сущностью метода является комплекс мероприятий, направленных на замещение кроветворной ткани пациента донорской кроветворной тканью. Заболевания, для лечения которых в настоящее время используется трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, представлены ниже. Злокачественные:
Другие:
Основными этапами трансплантации гемопоэтических стволовых клеток являются: 1. Химиотерапия, радиотерапия, иммуносупрессиная терапия, целью которых является удаление патологических клеток и профилактику острого отторжения трансплантата. 2. Заготовка, подготовка и инфузия донорских клеток. 3. Контроль и обеспечение приживления трансплантата. 4. Профилактика и лечение посттрансплантационных осложнений. Как уже говорилось, источником гемопоэтических стволовых клеток для трансплантации могут быть костный мозг, периферическая кровь и пуповинная кровь. Донорами могут являться как родственники пациентов, так и неродственные доноры, в случае подтверждения их тканевой совместимости с пациентом (аллогенная трансплантация). При некоторых заболеваниях существует возможность использования гемопоэтических стволовых клеток, заготовленных у самого пациента (аутологичная трансплантация), т.е. когда существуют обоснованные подтвержденные данные об отсутствии в полученном продукте патологических клеточных линий.
Хронический лимфолейкоз
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – наиболее распространенный вид лейкоза в странах Европы и Северной Америки. На его долю приходится около 30% среди всех лейкозов. Ежегодная заболеваемость ХЛЛ составляет 3-3.5 на 100000 населения, а среди лиц старше 65 лет – до 20 на 100000. Около 70% пациентов заболевают между 50 и 70 годами. Средний возраст к началу заболевания составляет 55 лет. Только менее 10 % пациентов заболевают в возрасте до 40 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины (2:1). ХЛЛ начинается, как правило, исподволь и на ранних этапах прогрессирует достаточно медленно. По мере развития заболевания постепенно нарастает количество лейкоцитов в крови. Количество лейкоцитов при отсутствии терапии превышает норму в десятки и, даже, сотни раз. Одновременно в лейкоцитарной формуле увеличивается количество лимфоцитов. Для ХЛЛ характерно наличие в мазке крови так называемых клеток Боткина-Гумпрехта. Именно изменения в обще анализе крови на момент установления диагноза могут быть единственными проявлениями заболевания. Кроме того, известно, что именно, так называемые, В-лимфоциты, выявляемые при иммунофенотипировании клеток (специальный анализ, проводимый в специализированных учреждениях), являются основой злокачественного клона при ХЛЛ. В соответствии с Международными критериями для постановки диагноза ХЛЛ необходимо наличие трех признаков: абсолютное колическтво лимфоцитов выше 10 х 109/л, более 30% лимфоцитов при исследовании биоптата костного мозга и подтверждение наличия В-клеточного клона лейкемических лимфоцитов. В дальнейшем происходит увеличение лимфатических узлов, селезенки и печени, возможно уменьшение уровня эритроцитов и тромбоцитов. Однако на момент постановки диагноза эти проблемы чаще всего отсутствуют. Общее состояние нарушается только при сопутствующих инфекциях, очень крупном объемном образовании, а также в случае прогрессии опухоли, в частности при трансформации хронического лимфолейкоза в так называемую диффузную В-крупноклеточную лимфому. Аутоиммунные осложнения возникают более чем у 20% больных, чаще всего это гемолитическая анемия , реже - тромбоцитопения и аплазия эритроидного ростка . Лечение заболевания проводят в зависимости от особенностей его течения и клинических проявлений. Большинство больных на момент постановки диагноза не имеют симптомов, а продолжительность заболевания без лечения исчисляется годами; в этом случае рекомендуется выжидательная тактика. Показаниями к началу лечения служат выраженные увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, а также симптоматика, свидетельствующая о прогрессировании заболевания. Лечение проводят посредством химиотерапии с использованием таких препаратов как циклофосвамид, винкристин, флюдарабин. Коммерциализация новых препаратов, в том числе моноклональных антител к конкретным клеточным линиям, являются веским аргументом для модификации протоколов химиотерапии. В некоторых случаях возможно проведение трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с целью поддержания ремиссии. При большой опухолевой массе, например при выраженном увеличении селезенки, иногда решается вопрос о ее оперативном удалении.
|
|
|
|
|
|
