Главная Врачам и пациентам Информация для специалистов Терапевтическое направление Болезни сердца и сосудов Болезни сосудов конечностей

Острый венозный тромбоз

Острый венозный тромбоз - это формирование «кровяного сгустка», тромба, в глубокой венозной системе нижних, либо, что наблюдается значительно реже, верхних конечностей. Врачи зачастую применяют термин «тромбофлебит», что означает наличие тромботических масс в поверхностных венах.

В нижних конечностях имеется три типа вен. Это поверхностные вены, которые находятся под кожей, глубокие вены, находящиеся в толще мышц и перфорантные вены, которые соединяют первые два типа вен. Все вены имеют клапаны, которые позволяют течь крови только в одном направлении – от стоп к правым отделам сердца и от поверхностных вен к глубоким. Глубокие вены нижних конечностей впадают в самую крупную вену нашего организма – нижнюю полую вену, которая в свою очередь впадает в правое предсердие. В норме процесс тромбообразования в организме происходит постоянно (например, при порезах, ушибах), и характеризуется быстрым образованием тромба непосредственно в месте повреждения. Острый венозный тромбоз отличается длительностью и распространенностью процесса. Тромботические массы локализуются не только в зоне повреждения стенки сосуда, а еще и непосредственно в его просвете, блокируя отток крови. С течением времени тромб может увеличиваться, распространяясь на все новые и новые венозные магистрали. При тромбозе глубоких вен нижних конечностей в просвете вен образуется тромб, который нарушает ток крови по глубоким венам в нижнюю полую. Чаще всего тромбоз образуется в венах таза, бедра, голеней, реже в области рук, грудной клетки или в других областях.

Пусковые механизмы процесса тромбообразования:

• замедление тока крови,
• нарушение ее свойств, 
• повреждение стенки сосуда

- были сформулированы в XIX веке известным патологом Рудольфом Вирховым (триада Вирхова). Острый венозный тромбоз – это всегда вторичное состояние. Огромное количество факторов провоцируют его развитие. При этом любой из них реализуется через один или несколько механизмов триады Вирхова.

Факторы, способствующие появлению тромбоза, в большинстве случаев носят приобретенный характер.

Так, например, к замедлению кровотока в глубоких венах приводят: соблюдение постельного режима, гипсовая иммобилизация конечности, любая операция, особенно если она проводится под общей анестезией.

Застой венозной крови развивается у малоподвижного больного с инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения с параличем конечности.

Другая частая причина – опухоли любой локализации, химио- и лучевая терапия. Известна наследственная предрасположенность к тромбозу – тромбофилия, обусловленная патологией факторов свертывающей либо противосвертывающей систем. Тромбоз может возникнуть на фоне приема гормональных контрацептивов, осложнить течение беременности, а также развиться после длительного нахождения в вынужденном положении (например, при длительном авиаперелете). Последний случай еще носит название тромбоза путешественников.

Одной из ведущих причин являются костные травмы и различные ранения.

Основные признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей:

• боли распирающего характера, усиливающиеся при ходьбе или стоянии и уменьшающиеся при возвышенном положении ноги;
• внезапно возникшие отеки стопы, голени, бедра;
• изменение цвета кожи от нормального к синюшному.

Развитие этого заболевания опасно возникновением такого состояния, как тромбоэмболия легочной артерии.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – самое опасное осложнение венозного тромбоза. Она заключается в отрыве части тромба (тромбоэмбола), миграции тромбоэмбола с током крови через правые отделы сердца в легочную артерию с последующей закупоркой ее ветвей. Как правило, легочные тромбоэмболы происходят из венозной системы нижних конечностей и таза (из системы нижней полой вены).

Легочная эмболия проявляется такими клиническими симптомами как одышка, кашель, боль в грудной клетке, кровохаркание, потеря сознания, резкое падение давления. Примерно у 30% больных она протекает бессимптомно.

Поскольку перечисленные симптомы характерны не только для ТЭЛА и часто встречаются при других заболеваниях сердца и легких, диагноз требует подтверждения с помощью инструментальных методов.

Распространенный тромбоз изредка может осложниться венозной гангреной конечности. Она развивается из-за тотального тромбоза основных магистралей, обходных (коллатеральных) путей и рефлекторного спазма магистральных артерий. Подобное неблагоприятное течение встречается чаще у пациентов со злокачественными новообразованиями и тяжелыми врожденными тромбофилиями.

В отдаленном периоде у многих больных, перенесших венозный тромбоз развивается посттромбофлебитическая болезнь, проявляющаяся хронической венозной недостаточностью, клинические проявления которой разнообразны и зависят от стадии заболевания: от чувства тяжести в конечности, ее отека до трофических язв.

Не всегда при тромбозе глубоких вен нижних конечностей могут отмечаться какие-либо его признаки. Проявления тромбоза зависят от локализации тромба, и в половине случаев процесс протекает бессимптомно. Это связано с тем, что нарушенный отток крови может частично компенсироваться через перфорантные вены по подкожным венам.

Тромбоз может развиваться и в глубоких венах верхних конечностей (в системе верхней полой вены). Вот некоторые причины этого состояния:

• наличие в вене верхней конечности катетера. Длительное пребывание катетера в вене вызывает ее раздражение и приводит к образованию тромба на ее стенке;
• наличие внутрисосудистого устройства (искусственного водителя ритма сердца, имплантированного кардиодефибриллятора, стента, искуственного клапана);
• наличие злокачественных опухолей в области вены;
• анатомические особенности (добавочное шейное ребро);
• интенсивная физическая нагрузка на верхние конечности.

Последний тип тромбоза встречается у атлетически сложенных людей (тяжелоатлеты, пловцы, бейсболисты). При этом натренированные мышцы плечевого пояса сдавливают глубокие вены и нарушают проходимость в них.

Диагностика тромбоза глубоких вен нижних конечностей

При осмотре следует обратить внимание на разницу периметров нижних конечностей (обязательно измерение окружности конечностей в нижней, средней и верхней терти голени и бедра), окраску кожного покрова (цианоз, гиперемия позволяют заподозрить нарушение венозного оттока), выраженность внутрикожного сосудистого рисунка. Определённую диагностическую ценность имеют симптомы Хоманса (болезненность в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы) и Мозеса (болезненность при сдавлении голени в передне-заднем направлении), болезненность при пальпации в проекции сосудисто-нервных пучков.

Вместе с тем нельзя забывать, что клинические проявления тромбоза не специфичны и диагноз можно уверенно постаить только при инструментальном подтверждении.

Лабораторная диагностика

Рутинные анализы (клинический, биохимический, т.н. коагулограмма, определение протромбинового индекса) при тромбозе неинформативны. Заподозрить венозный тромбоз позволяет обнаружение критических концентраций продуктов деградации фибрина (D-димер, РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы). Вместе с тем нельзя забывать, что РФМК и Д-димер повышаются при множесте других заболеваний и состояний (при системных болезнях соединительной ткани, инфекционных процессах, беременности и т.д.).

Инструментальная диагностика

К настоящему времени ведущую роль стали играть неинвазивные ультразвуковые методы. В качестве скриннинга используется ультразвуковая допплерография. Для точной диагностики необходимо ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС). УЗАС позволяет определить локализацию тромба, его протяжённость и характер тромбоза (флотирующий, неокклюзивный пристеночный, окклюзивный), что крайне важно для определения дальнейшей лечебной тактики.

В тех случаях, когда ультразвуковые методы недоступны, либо малоинформативны (тромбоз илиокавального сегмента, особенно у тучных больных и у беременных) применяют рентгенконтрастные методы. В нашей стране наиболее широкое распространение получила ретроградная илиокаваграфия (РИКГ). Подключичным, ярёмным или даже кубитальным доступом диагностический катетер проводится в нижнюю полую и подвздошные вены. Вводится неионное контрастное вещество и производится ангиография. При необходимости из этого же доступа можно выполнить имплантацию кава-фильтра. В последние годы начали применяться малоинвазивные рентгенконтрастные методики – спиральная компьютерная томоангиография с 3D-реконструкцией и магнитно-резонансная томоангиография.

Лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Лечение пациентов с острым венозным тромбозом обычно осуществляют в специализированном стационаре, ввиду возможного развития опасных осложнений (тромбоэмболии легочной артерии).

Основным методом лечения тромбоза считают антикоагулянтную терапию. Ее цель – оборвать процесс тромбообразования и предотвратить дальнейший рост тромба. Она проводится с использованием антикоагулянтов прямого (гепарины различной молекулярной массы) и непрямого действия.

Значительно реже, применяются методы, которые позволяют удалить тромбы и восстановить проходимость вен в кратчайшие сроки. К ним относят регионарную тромболитическую терапию либо хирургическую тромбэктомию (удаление тромба из просвета вены).

При угрозе развития лёгочной эмболии (флотирующий тромб, т.е. тромб который одним концом прикреплен к стенке вены, а другой конец его свободен; невозможность адекватной антикоагулянтной терапии; рецидивирующий венозный тромбоз и/или лёгочная эмболия) выполняется хирургическая профилактика ТЭЛА. В зависимости от локализации тромботического процесса и сопутствующей патологии выполняют:

• Имплантацию кава-фильтра (в нижнюю полую вену устанавливается внутрисосудистое устройство сетчатой конструкции);
• Пликацию нижней полой вены (сужение просвет вены хирургическим путём);
• Перевязку вен (как правило, поверхностной бедренной вены при наличии флотирующего тромба в ней либо в подколенной вене).

Одним из новых направлений является амбулаторное лечение больных с венозным тромбозом. Оно проводится под наблюдением врача-флеболога или ангиохирурга. Обязательным условием для амбулаторного лечения тромбоза является отсутствие опасности лёгочной эмболии и возможность периодического ультразвукого и лабораторного контроля. В таких случаях используют низкомолекулярные гепарины с последующим переводом на непрямые антикоагулянты.

Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей

При определённых заболеваниях и состояниях резко возрастает риск венозных тромбоэмболических осложнений. В подобных ситуациях необходимо проводить профилактику тромбообразования.

Методы профилактики венозного тромбоза могут быть разделены на физические (механические) и медикаментозные (фармакологические). Первые вызывают ускорение кровотока в глубоких венах нижних конечностей, что снижает риск тромбоза. Наиболее просто и достаточно эффективно использовать для этого эластичный бинт либо компрессионный трикотаж. Эластическую компрессию продолжают до полной активизации пациента.

У ряда больных этих мер недостаточно. В этих случаях проводят фармакологическую профилактику с использованием антикоагулянтов прямого и непрямого действия на протяжении длительного времени (обязательно по назначению и под наблюдением лечащего врача).