Главная Врачам и пациентам Информация для специалистов Терапевтическое направление Болезни органов дыхания Хроническая обструктивная болезнь легких

1. Что такое ХОБЛ и почему об этом заболевании так много говорят?

2. Причины возникновения ХОБЛ.

3. Какие симптомы могут свидетельствовать о наличии ХОБЛ?

4. Современные методы лекарственной терапии.

1. Что такое ХОБЛ и почему об этом заболевании так много говорят?

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это прогрессирующее заболевание, которым страдают миллионы людей во всём мире. Понятие «ХОБЛ» объединяет такие заболевания как эмфизема и хронический бронхит. Уже около 20 лет эта терминология используется специалистами в области респираторной медицины во всё мире. У пациентов с ХОБЛ отмечают сужению (обструкцию) дыхательных путей. Наиболее частой (95% случаев) причиной ХОБЛ является курение.

ХОБЛ чаще возникает после 40 лет, а эпидемиологические данные свидетельствуют о большей распространенности ХОБЛ среди мужчин. Исследования Всемирной организации здравоохранения показали, что средние цифры распространенности ХОБЛ в мире составляют 9,34/1000 и 7,33/1000 среди мужчин и женщин соответственно. В среднем ежегодно на каждые 30-45 случаев ХОБЛ выявляется 5-7 новых. По подсчетам в России может быть не менее 11 миллионов больных ХОБЛ.

Как причина летальности ХОБЛ занимает 4-е место в мире в возрастной группе старше 45 лет и является единственным заболеванием, при котором летальность продолжает увеличиваться. Ожидается, что к 2020 г. заболеваемость ХОБЛ выйдет на 5 место, превосходя все болезни органов дыхания.

За последние несколько лет значительно изменилось отношение к ХОБЛ, как к неизлечимому и быстро прогрессирующему заболеванию. В настоящее время используется следующая формулировка этой болезни: ХОБЛ – заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся некоторыми значительными внелёгочными проявлениями, которые обуславливают тяжесть и вариабельность течения болезни у разных пациентов. Лёгочный компонент ХОБЛ выражается необратимым и прогрессирующим ограничением воздушного потока и сопровождается специфическим воспалительным процессом, возникающим в ответ на воздействие раздражающих частиц и газов.

Учитывая социальное значение ХОБЛ, большинством ведущих научных обществ разработаны стандарты лечения этого заболевания, освещающие основные положения проблемы ХОБЛ и подходы к лечению.

Сейчас можно сформулировать основные характеристики, свойственные для этого многокомпонентного заболевания:

• Хроническое воспаление, обусловленное раздражающими частицами и газами;
• Поражение ткани легких и воздухоносных путей;
• Прогрессирующая бронхиальная обструкция (сужение воздухоносных путей).

Одной из клинических особенностей ХОБЛ заключается в неуклонном прогрессировании патологических нарушений функции лёгких. Известно, что клинические симптомы появляются только в развернутой стадии болезни. Ранние стадии заболевания протекают скрытно, и зачастую остаются недиагностированными. В этой связи возрастает значение функциональных методов исследования, например, спирометрии, позволяющих у пациентов с первыми признаками ХОБЛ правильно поставить диагноз и назначить эффективную лекарственную терапию.

В настоящее время в результате привлечения внимания к проблеме ХОБЛ мировой общественности, а также проведения крупномасштабных эпидемиологических, клинических и молекулярно-генетических исследований, удалось получить важнейшую информацию, позволяющую по-новому взглянуть на перспективы фармакотерапии ХОБЛ:

• ХОБЛ - заболевание, которое можно предотвратить и лечить;
• Воспаление, наряду с бронхиальной обструкцией является основополагающим в патогенезе расстройств при ХОБЛ;
• Поражение дыхательных путей при ХОБЛ сопровождается выраженным системным компонентом, который, наряду с нарушениями дыхательной функции и другими сопутствующими состояниями оказывает влияние на течение заболевания;
• Прогрессирование ХОБЛ может различаться у разных пациентов.

При оценке заболеваемости регистрируются посещение врача, вызовы скорой медицинской помощи и госпитализации. В связи с широким распространением ХОБЛ, расходы, связанные с заболеваемостью и преждевременной летальностью могут представлять серьезную экономическую и социальную проблему для государства, общества и системы здравоохранения.

2. Причины возникновения и прогрессирования ХОБЛ.

Развитие и прогрессирование ХОБЛ напрямую связаны с факторами риска, вызывающими заболевание, среди которых наибольшее значение имеет курение. На остальные факторы риска (вдыхание вредных частиц или газов на производстве, инфекционные заболевания в детстве) приходится не более 5%. Ещё у 1% пациентов ХОБЛ может развиваться при наличии генетической предрасположенности - дефицита альфа -1 – антитрипсина – белка, вырабатываемого в печени и защищающего ткань лёгких от повреждающего действия фермента эластазы.

Среди основных профессиональных факторов риска наиболее значимыми являются кадмий и кремний, в развивающихся странах показана роль воздействия продуктов сгорания топлива в плохо вентилируемых помещениях, неблагоприятной экологической обстановки. Низкий вес при рождении, частые респираторные инфекции, сопутствующие заболевания (бронхиальная астма или туберкулёз) и др. факторы также ассоциируют с высокой вероятностью развития ХОБЛ.

Суммация факторов риска окружающей среды и генетической предрасположенности приводит к развитию хронического воспалительного процесса с вовлечением всех морфологических структур бронхов, ткани лёгких и альвеол. Локализация воспаления и особенности факторов, запускающих развитие заболевания, определяют специфику патологического процесса при ХОБЛ.

Практически все клеточные элементы дыхательной системы под влиянием факторов риска активируются и участвуют в воспалительной реакции, способствующей разрушению ткани лёгких и структурных единиц, принимающих участие в газообмене. Это приводит к тому, что в процессе прогрессирования заболевания постепенно утрачивается обратимый компонент (спазм гладкой мускулатуры, отек слизистой бронхов, секреция слизи) и увеличивается значение необратимых изменений, приводящих к развитию эмфиземы.

Одним из важных элементов, приводящих к ухудшению состояния пациента с ХОБЛ является расстройство газообмена, проявляющееся в снижении насыщения кислородом артериальной крови и задержке выделения углекислого газа, принимающие хронический характер. Все это создает условия для повышения давления в системе легочной артерии и для формирования легочного сердца. Развитие и прогрессирование хронического легочного сердца приводит к недостаточности кровообращения и в 30% является причиной летального исхода при ХОБЛ. Другим фактором риска, способствующим усугублению дыхательных нарушений является сохранение бактерий в лёгких, приводящее к повторным лёгочным инфекциям, способствующие развитию обострений, требующих госпитализации больного в стационар.

3. Какие симптомы могут свидетельствовать о наличии ХОБЛ?

Клиническая картина ХОБЛ зависит от характера и интенсивности воздействия факторов риска, стадии заболевания и скорости прогрессирования. Первыми признаками, являющимися причиной обращения к врачу, являются:

• Постоянный кашель;
• Появление мокроты;
• Одышка.

Слизистая мокрота выделяется в небольшом количестве утром и приобретает гнойный характер при присоединении инфекции, что расценивается как обострение. По мере прогрессирования ХОБЛ промежутки между обострениями становятся короче.

В настоящее время существуют различные методы диагностики дыхательных расстройств (функциональные и лабораторные), наиболее простым и распространённым из которых является спирометрия. На основании показателей спирометрии используется и медицинская классификация, отражающая степень нарушений, а объём форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) в настоящее время является общепринятым показателем для оценки степени обструкции при ХОБЛ.

Важно различать стабильное течение и обострения ХОБЛ, при которых, как правило, нарастает интенсивность симптоматики.

Вследствие того, что ХОБЛ является медленно, но постоянно прогрессирующим заболеванием, своевременная диагностика заболевания является важным фактором, способствующим увеличению продолжительности и качества жизни.

4. Современные методы лекарственной терапии.

Целью лечения ХОБЛ является снижение темпов прогрессирования сужения дыхательных путей и развития дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение переносимости физической нагрузки и улучшение качества жизни.

Необходимо понимать, что важнейшим элементом, без которого лечение ХОБЛ будет неэффективно, это ограничение, а если это достижимо, то и прекращение действия факторов риска, главным из которых является курение.

Современная тактика лечения включает несколько компонентов:

• обучение пациентов;
• терапия, направленная на расширение просвета бронхов (бронходилатирующая);
• противовоспалительная терапия;
• терапия, регулирующая секрецию и отхождение мокроты;
• антибактериальная терапия в период обострений;
• коррекция дыхательной недостаточности;
• реабилитация.

В образовательные программы включается обучение способам применения лекарственных средств (использование специальных средств доставки препаратов в дыхательные пути - ингаляторов, спейсеров, небулайзеров), основным правилам самоконтроля, в том числе и с использованием пикфлоуметров (приборов для самостоятельного контроля дыхательной функции), навыкам оценки состояния и мерам по самостоятельному оказанию экстренной помощи при ухудшении состояния.

В настоящее время препаратами выбора с доказанной эффективностью являются длительнодействующие бета-агонисты, длительнодействующие антихолинергические препараты, ингаляционные глюкокортикоиды (стероиды) и фиксированные комбинации длительнодействующих бета-агонистов с глюкокортикоидами (сальметрол/флутиказона пропионат, будесонид/формотерол). Ингаляционные методы доставки препаратов предпочтительны.

Наиболее известным из антихолинергических препаратов является ипратропиум бромид. Бронходилатирующий эффект после одной дозы ипратропиума бромида наступает обычно через 30-45 мин. В нескольких исследованиях была показана эффективность для предотвращения обострений при использовании комбинаций ипратропиума с альбутеролом.

Антихолинергический препарат длительного действия – тиотропиум бромид. Плохая всасываемость через слизистую оболочку бронхов обеспечивает низкую частоту нежелательных лекарственных реакций при применении ингаляционных холинолитиков.

Специализированные бета-рецепторы, отвечающие в лёгких за их раскрытие, присутствуют на гладкомышечных клетках, а также тканях воздухоносных путей, сосудах, некоторых клетках воспаления и скелетных мышцах. Селективные (действующие только на определённый тип бета-рецепторов) бета-2-агонисты обладают быстрым действием, проявляющимся уменьшением обструкции и выраженности дыхательных расстройств. При легком течении ХОБЛ рекомендуется применение ингаляционных бронходилататоров короткого действия, их действие начинается через нескольких минут, достигая максимума через 15-30 мин, и продолжается в течение 4-5 часов.

Бета-2-агонисты длительного действия (сальметерол и формотерол) более удобны для применения и способны независимо от изменений функции лёгких, улучшать клинические симптомы и качество жизни пациентов с ХОБЛ, а также снижать число обострений. Показана способность сальметерола защищать респираторный эпителий от повреждения, вызываемого бактериями, что может приводить к снижению числа обострений ХОБЛ.

Глюкокортикоиды (ГК), или стероиды, обладают наибольшим спектром противовоспалительного действия и снижают содержание провоспалительных клеток в легких, тормозят их активацию. В настоящее время использование только ГК в качестве терапии ХОБЛ не рекомендовано, т.к. длительное их применение может приводить к развитию нежелательных лекарственных реакций (стероидная миопатия) и увеличивает риск развития пневмонии. Тем не менее при длительном применении ингаляционные ГК позволяют снизить частоту обострений ХОБЛ в 2 раза.

Существенно повышается эффективность ингаляционных ГК при их фиксированной комбинации с длительнодействующими бета-2-агонистами. Показано, что использование комбинации сальметерол/флутиказона пропионат улучшает качество жизни пациентов, приводит к снижению частоты обострений, в сравнении с плацебо, и имеет тенденцию к повышению выживаемости в течение 3-х лет терапии.

Важными компонентами лечения ХОБЛ являются оксигенотерапия и лёгочная реабилитация, а в период бактериальных обострений – антимикробная терапия.

Сегодня очевидно, что ХОБЛ – это многокомпонентное заболевание с ведущей ролью воспаления. В ближайшее время будут появляться новые препараты и классы препаратов, которые способны не только снизить темпы прогрессирования снижения функции лёгких, но и сократить число обострений и улучшить качество жизни пациентов.